[서식] (개인용)

공 적 조 서

(1)성명	(한글) (한자)
(2)생년월일					(3)군번 (군인의 경우)
(4)성별					(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주소
(7)직업				(8)소속
(9)직급		(10)직위					(11)대외직명*
(12)공적기간				(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15)추천훈격			(16)추천순위
조 사 자
(17)소속						(18)직위
(19)직급						(20)성명
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 경 력
(21) 연 월 일	(22) 이 력	(23) 연 월 일	(24) 이 력
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 연 월 일	(26) 내 용	(27) 연 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 내 용

[서식] (단체용)

공 적 조 서

(1)단체명
(2)대표자
(3)주소
(4)사업자등록번호 또는 법인등록번호
(5)공적기간			(6)공적분야
(7)공적요지(50자 내외)
(8) 추천훈격		(9) 추천순위
조 사 자
(10)소속				(11)직위
(12)직급				(13)성명
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

단 체 연 혁
(14) 연 월 일	(15) 이 력	(14) 연 월 일	(15) 이 력
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(16) 연 월 일	(17) 내 용	(16) 연 월 일	(17) 내 용
(18) 공 적 내 용

붙임1		자원봉사대상 심사지표(안)

구분	지표명	지표의 정의	비고
정량 지표 (20)	공적기간	- 자원봉사를 수행한 공적기간
정성 지표 (공통) (40)	국가발전 기여도	- 심사대상자의 공적이 국가 전반의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도
	국민생활 향상도	- 심사대상자의 공적이 국민 생활 향상에 미친 긍정적 영향의 정도
	고객 만족도	- 심사대상자의 공적이 외부고객의 만족도를 높이는데 기여한 정도
	창조적 기여도	- 심사 대상자의 공적이 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도
정성 지표 (고유) (40)	자원봉사 정신	- 자원봉사활동 시 도덕성‧윤리성을 가지고 성실하게 활동하였는지 여부 (높은 수준, 중간수준, 낮은 수준)
	공적수준 (파급효과)	- 자원봉사 활동의 파급효과 및 현장 변화의 정도 (국가적 수준, 분야별 수준, 지역적 수준)
	주도적· 협력적 참여노력	- 자원봉사 활동에 주도적으로 참여한 정도 - 활동과정에서 다른 참여자, 유관기관(관계자)와 원활한 소통과 협력관계를 형성한 정도 (높은 수준, 중간수준, 낮은 수준)
	사회적 홍보효과 (확산성)	- 국민들에게 특별한 감동을 주어 자원봉사 활동의 참여를 확산시킨 정도 (높은 수준, 중간수준, 낮은 수준)
합 계

※ 지표구분 : 정량‧정성지표로 구분 / 정성지표는 공통‧고유지표로 구분

‣ 정량지표 : 자원봉사 활동 공적기간을 계량적으로 심사하는 지표(20%)

- 20년이상(20점), 15년이상 20년미만(18점), 10년이상 15년미만(16점), 5년이상 10년미만(14점), 5년미만(12점)

‣ 정성지표(공통) : 모든 포상에 공통적으로 적용되는 질적 지표(40%)

‣ 정성지표(고유) : 자원봉사 분야 특성을 반영한 질적 지표(40%)

※ 심사지표(안)는 일부 조정될 수 있음